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Ce site a été mis à jour le 14 mars 2017

Cancer du sein chez l’homme Imprimer
Analyses scientifiques
Editorial

S.Uzan1, N.Chabbert-Buffet1, J.Gligorov2, O.Cussenot3, E.Touboul4, J.Chopier5,
R.Rouzier1, C.Coutant1, M.Antoine¬6

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1 Service de Gynécologie Obstétrique Médecine de la Reproduction Centre de suivi des femmes à haut risque de cancer du sein et de l'ovaire,
2 Service d'Oncologie médicale
3 Service d'Urologie et centre de suivi des hommes à haut risque de cancer de la prostate.
4 Service de Radiothérapie
5 Service de Radiologie
6 Service d'anatomopathologie
Hôpital Tenon APHP et UPMC , Paris, France
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Mots clés : Homme cancer sein BRCA2 prostate

Introduction

Le cancer du sein chez l'homme est rare, de diagnostic souvent tardif. Le pic de fréquence se situe aux alentours de 70 ans, plus précoce en cas d'association avec un cancer de la prostate dans un contexte génétique le plus souvent.
Globalement on peut comparer le cancer du sein chez l'homme à celui survenant chez la femme en post-ménopause en termes de pronostic compte tenu du diagnostic souvent tardif.
La stratégie à la fois diagnostique et thérapeutique est très voisine de celle appliquée en cas de cancer du sein chez la femme. Il faut toutefois remarquer que la plupart des décisions stratégiques reposent sur des essais effectués chez la femme.

Epidémiologie et facteurs de risque (1)

La fréquence du cancer du sein chez l'homme est de 1 pour 100 000 et globalement moins de 1 % de tous les cancers du sein. Elle varie beaucoup selon la région géographique les zones à plus forte fréquence du cancer du sein sont celles où l'on observe des pathologies infectieuses endémiques susceptibles d'entraîner des pathologies hépatiques avec comme conséquence une hyper-estrogénie absolue ou relative. Les patients d'origine juive présentent également une fréquence plus élevée que la population générale.
Il faut également noter que l'allongement de la longévité des hommes, conduit à une augmentation de la fréquence du cancer du sein.

1. Facteurs génétiques (2).

On retrouve une histoire familiale de cancer du sein chez un nombre élevé de patients avec un risque relatif estimé à 2,5. Vingt pourcent des hommes présentant un cancer du sein ont un antécédent familial au premier degré. Les gènes les plus souvent impliqués sont BRCA 2 surtout et BRCA 1 (4 à 40 % des cancers du sein chez l'homme), l'âge de survenue est précoce (52 ans en moyenne pour BRCA1, 59 ans pour BRCA2), le risque cumulé à 70 ans est de 1,2 % pour BRCA1 et 6,8 pour BRCA 2.

D'autres anomalies sont également impliquées telles que le syndrome de Cowden, lié à une mutation de PTEN.

2. Facteurs de risque liés au mode de vie

Les facteurs d'hyperestrogénie relative ou absolue comme la cirrhose (Risque Relatif (RR) à 4), l'obésité (RR 2), le syndrome de Klinefelter (RR 20), les antécédents d'oreillons ou de cryptorchidie traitée tardivement, les traitements antiandrogéniques ou estrogéniques augmentent le risque de cancer du sein masculin.
L'exposition à des radiations est également un facteur de risque. La gynécomastie, n'est pas semble-t-il un facteur de sur-risque.

Diagnostic du cancer du sein chez l'homme

La forme la plus classique est celle d'un nodule mammaire, rarement douloureux, parfois associé à des modifications de la plaque aréolo-mamelonnaire avec une invagination ou une rétraction, un écoulement, une ulcération.
La maladie de Paget du mamelon est rare. Une adénopathie axillaire est parfois révélatrice, elle est fréquente ce qui reflète le diagnostic tardif.
Très souvent la méconnaissance du diagnostic conduit à un retard diagnostique qui dans certaines études était supérieur à 2 ans. Il semble que ce délai ait évolué favorablement, mais les stades I et II représentent 50 % des cas et les stades III et IV également.
La forme histologique la plus fréquente est le cancer canalaire invasif (près de 90 %).
Les récepteurs hormonaux sont généralement positifs (plus de 90 % des cas). Il faut noter que l'on a observé également des récepteurs aux androgènes positifs dans plus de 40 % des cas. L'expression de l'antigène prostatique PSA doit être également recherchée, sa positivité est en faveur d'une métastase d'un cancer de la prostate.
La conduite du diagnostic chez l'homme est classique avec la possibilité de réaliser mammographie, échographie, dans certains cas IRM. On peut pratiquer un examen cytologique, notre préférence va à la microbiopsie pour la tumeur elle-même et à la cytoponction pour les ganglions axillaires. Il est nécessaire d'effectuer le même bilan d'extension (écho-abdominale, scintigraphie osseuse, scintigraphie au FDG, marqueurs tumoraux)que chez les femmes, avec les mêmes indications.

Traitement du cancer du sein chez l'homme (3)

La chirurgie est bien entendu le traitement de référence et elle consiste en une mastectomie radicale avec curage axillaire. La réalisation du ganglion sentinelle qui semble pouvoir être effectuée avec la même procédure et le même taux de faux négatif que chez les femmes peut être mise en œuvre en cas de forte demande du patient. Des traitements conservateurs sont parfois souhaités par les patients et peuvent être réalisés sous réserve qu'il s'agisse d'une petite lésion que l'exérèse puisse être réalisée « in sano ». Une radiothérapie sera alors recommandée.

Le traitement local par radiothérapie exclusive est réservé aux formes les plus graves.
Elle peut également constituer un traitement complémentaire en cas de traitement conservateur. Elle peut enfin être nécessaire pour une irradiation pariétale pour les patients N+.

Les indications de chimiothérapie sont identiques en fonction des facteurs de risque classiques que sont l'atteinte ganglionnaire, la taille tumorale, l'absence (plus rare) de récepteurs hormonaux, le grade et indirectement l'évaluation de la prolifération et éventuellement le statut HER2. Il faut toutefois noter que certaines études montrent que quel que soit le statut du patient, la chimiothérapie apporterait un avantage mais il est modeste.
En ce qui concerne le choix de la chimiothérapie il s'agit de traitements comportant du cyclophosphamide, des anthracyclines et/ou des taxanes de façon séquentielle ou concomitante. L'adjonction de trastuzumab est systématique en cas d'hyperexpression de la protéine ou d'amplification du gène HER2.

Pour la plupart des cancers qui sont considérés comme hormonodépendants, un traitement par tamoxifène pour une durée de 5 ans est retenu en première intention. Il n'existe aucune donnée en situation adjuvante sur l'utilisation des inhibiteurs d'aromatase (efficaces en situation métastatique) ni de donnée sur la prolongation du traitement antihormonal au delà de 5 ans par un inhibiteur de l'aromatase en cas d'atteinte ganglionnaire initiale.

Les stratégies de prise en charge des patients présentant une pathologie avancée en particulier métastatique sont identiques à celles des cancers du sein chez la femme avec des traitements systémiques (chimiothérapie, thérapies ciblées antihormonales, thérapies ciblées antiHER2 et antiangiogéniques).

Cancer du sein, cancer de la prostate, risque génétique (4)

Le lien entre ces 2 lésions est plus fréquent chez les patients porteurs d'une mutation BRCA2. Chez ces patients globalement le risque d'observer un cancer de la prostate avant 60 ans est multiplié par 23. Une mutation délétère de BRCA2 est retrouvée pour 2% des hommes ayant un cancer de la prostate déclaré avant 50 ans. Dans l'expérience de notre centre, 9 mutations ou grands réarrangements du gène BRCA2 ont été retrouvés pour 204 hommes ayant un cancer de la prostate déclaré avant 50 ans ou une forme familiale de cancer de la prostate avec au moins un cancer de la prostate déclaré avant 50 ans. Un cancer du sein était associé pour 2 hommes porteurs de mutation BRCA2.

Chez les patients porteurs d'une mutation BRCA2, actuellement la recommandation : (1) pour le dépistage du cancer du sein est celle d'un examen clinique mammaire, une fois par an et d'un auto-examen plus fréquent. La question de la mammographie et de l'échographie de dépistage est soulevée et il en va de même de l'IRM.
(2)pour le dépistage du cancer de la prostate celle d'un examen clinique (toucher rectal) et dosage des PSA annuels dès 35 ans. L'utilisation de nouveaux outils diagnostiques des cancers agressifs comme l'IRM dynamique prostatique ou le test PCA3 (marqueur dosable dans les secrétions prostatiques mélangées à l'urines après massage prostatique) est logique dans cette situation particulière, bien que non documentée.

Sur le plan thérapeutique, l'hormonothérapie est orientée dans ce contexte particulier
(5) de la manière suivante :
pour un homme ayant un cancer de la prostate et un cancer du sein justifiant d'un traitement antiestrogènique, si le traitement du cancer de la prostate justifie un traitement hormonal, le traitement de référence par castration médicale effondre à la fois le taux de testostérone et d'estradiol, l'adjonction d'antiandrogènes à activité estrogénique est à proscrire.
Si le traitement du cancer de la prostate ne justifie pas une déprivation androgénique (cancer traité par chirurgie ou radiothérapie en surveillance), le tamoxifène est à privilégier car les inhibiteurs de l'aromatase augmentent les taux de testostérone physiologiques circulants chez l'homme, néfaste dans un contexte de cancer la prostate.

Conclusion
Le cancer du sein chez l'homme reste beaucoup plus souvent sporadique, même s'il existe des facteurs de risques génétiques.
Il est globalement similaire à celui observé chez la femme, tant sur le plan du diagnostic que sur celui des mesures thérapeutiques et du pronostic.
Il faut informer les médecins et les hommes de ce risque
Un registre européen devrait être établi pour permettre de disposer de bases objectifs à une réflexion prospective sur le dépistage et la prise en charge thérapeutique de ces patients.

Tableau 1 : diagnostic différentiel entre masse bénigne et masse suspecte

Gynécomastie Cancer
masse souple
centrée par le mamelon
absence de lésion cutanée

absence d'adénopathie


masse dure
excentrée
lésion cutanée ou mammelonnaire
adénopathie

 

1. Weiss JR, Moysich KB, Swede H. Epidemiology of male breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:20-6.
2. Atchley DP, Albarracin CT, Lopez A, Valero V, Amos CI, Gonzalez-Angulo AM et al. Clinical and pathologic characteristics of patients with BRCA-positive and BRCA-negative breast cancer. J Clin Oncol 2008;26:4282-8.
3. Hayes TG. Pharmacologic treatment of male breast cancer. Expert Opin Pharmacother 2009;10:2499-510.
4. Jordan VC. A century of deciphering the control mechanisms of sex steroid action in breast and prostate cancer: the origins of targeted therapy and chemoprevention. Cancer Res 2009;69:1243-54.
5. Boccardo F, Rubagotti A, Battaglia M, Di Tonno P, Selvaggi FP, Conti G et al. Evaluation of tamoxifen and anastrozole in the prevention of gynecomastia and breast pain induced by bicalutamide monotherapy of prostate cancer. J Clin Oncol 2005;23:808-15.

 


 
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