EnglishFrançais

Ce site a été mis à jour le 14 mars 2017

Nouvelles stratégies de diagnostic de l’hyperglycémie gestationnelle Imprimer
Analyses scientifiques
A. Pintiaux

Auteurs : A. PINTIAUX, N. CHABBERT-BUFFET, JM. FOIDART
Service Universitaire de Gynécologie Obstétrique-CHR de la Citadelle,
Boulevard du 12ème de Ligne 1 – 4000 LIEGE- Cette adresse email est protégée contre les robots des spammeurs, vous devez activer Javascript pour la voir.

Mots clés : hyperglycémie, grossesse, HAPO, intolérance au sucre, diabète gestationnel

Les modalités de dépistage de diagnostic et de thérapeutique du diabète gestationnel, trouble de la tolérance glucidique identifié pour la première fois au cours de la grossesse, ne bénéficient pas d’un consensus jusqu’à présent. L’intérêt d’une prise en charge de ce trouble de la tolérance glucidique est même nié par certains. Néanmoins les conséquences du diabète gestationnel sur la santé de la mère et de l’enfant sont de mieux en mieux reconnues. L’importance du contrôle de la glycémie maternelle  est également mieux identifié.  (1, 2, 3, 4).

Les critères de diagnostic du diabète gestationnel établis il y a plus de 40 ans par O’Sullivan et toujours utilisés jusqu’à présent, avaient été déterminés non pas en fonction des répercussions obstétricales et fœtales mais en fonction du risque de développement de diabète après la grossesse(5)

Les répercussions de l’hyperglycémie gravidique sont confirmées et éclairées par l’étude HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes)( 6).

Celle-ci évalue de façon prospective 25 505 patientes enceintes soumises à une HGPO (hyperglycémie par voie orale) à 75 gr de glucose entre la 24 ème et 32ème semaine de grossesse.
L’aveugle a été levé chez les patientes dont la glycémie à jeun était supérieure à 105 mg/dl (5.5 mmol/l) et supérieure à 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 2 heures après l’ingestion de glucose, ces patientes étant considérées d’emblée comme diabétiques ( critères du National Diabetes Data Group ).

Cette étude avait pour but premier d’observer les répercussions de la glycémie maternelle sur le poids de naissance supérieur au percentile 90 pour l’âge gestationnel, sur le taux de césarienne, sur la survenue d’hypoglycémies néonatales cliniques et sur le taux de C-peptide mesuré dans le sang de cordon.

L’objectif secondaire de l’étude était de corréler l’impact de la glycémie maternelle au taux de prééclampsie, d’accouchement prématuré, de dystocie des épaules ou d’accouchement traumatique, d’hyperbilirubinémie néonatale et de séjour en soins intensifs néonataux.

Les résultats de l’étude HAPO révèlent une relation forte et continue entre la glycémie maternelle (inférieure à celle du diabète avéré), le poids de naissance, le taux de
C-peptide dans le cordon et l’adiposité néonatale( 7, 6, 8, 9)

Notre société occidentale voit augmenter l’âge des futures mères et voit apparaître toujours davantage de problèmes de surpoids et d’obésité(10, 11).

Facteurs de risque de diabète, âge et surpoids vont accroître encore les troubles du métabolisme glucidique au cours de la grossesse.

Dans ce cadre, il apparait important d’évaluer la glycémie dès le premier trimestre de la grossesse.

Celle-ci, évaluée, à jeun, chez 6 000 patientes, montre une corrélation importante et progressive avec le taux de césarienne, le risque de diabète gestationnel et la macrosomie(12).

L’intérêt même de la prise en charge de l’hyperglycémie gravidique a été montré par l’étude ACHOIS (Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women).

Celle-ci évalue de façon prospective et randomisée 1 000 patientes présentant une hyperglycémie inférieure aux critères de diabète avéré.

Elle rapporte une réduction significative des complications néonatales sévères dans le groupe traité par diététique, surveillance des glycémies par auto-contrôles et insulinothérapie, si nécessaire.

Cette prise en charge, réduisant les complications néonatales sévères, n’augmente pas le taux de césarienne et augmente les scores de bien être psychologique et de qualité de vie maternelle alors que, jusqu’a présent, étaient émises des réserves quant à la prise en charge du diabète suggérant un effet néfaste augmentant l’anxiété maternelle.

Le taux d’éclampsie est également réduit chez les patientes bénéficiant de la prise en charge(2). Une autre étude menée chez des patientes présentant un diabète gestationnel modéré montre l’efficacité de la prise en charge en réduisant le risque de macrosomie, de dystocie des épaules, de césarienne et d’hypertension(4).

L’analyse économique réalisée à partir de l’étude ACHOIS conclut à un intérêt de la prise en charge. La réduction de coût par évènement périnatal sérieux est estimée à £12,668.  Le rapport coût /bénéfice de la prise en charge  apparait clairement, néanmoins le coût du dépistage et du diagnostic n’est pas inclus(13).

En raison de l’importance des publications dans le domaine et de l’évolution du risque sociétal d’hyperglycémie gravidique, un panel d’experts s’est réuni afin d’établir de nouvelles règles de diagnostic de l’hyperglycémie au cours de la grossesse.(14)

La relation entre la glycémie maternelle et les conséquences sur la grossesse et l’enfant étant continue, le rôle des experts a été de définir des seuils de glycémie à partir desquels, il est justifié de mettre en place une stratégie de prévention.

Celle-ci sera instaurée dès le premier trimestre si la glycémie à jeun est supérieure ou égale à 92 mg/dl (5.1mmol/l) ou si l’hémoglobine A1C est supérieure ou égale à 6.5 % ou si une glycémie de hasard est supérieure à 2 gr/l (11.1mmol/l).

Cette attitude permettra le diagnostic des diabètes préexistants à la grossesse (type II), des troubles précoces de la glycémie et leur prise en charge adaptée et non différée.

Le dosage de l’hémoglobine A1C est à ce moment pleinement justifié pour réévaluer l’équilibre glycémique prégestationnel ou gestationnel très précoce et nous permettra d’adopter une attitude adaptée à la situation.

En effet, face à un important déséquilibre glycémique détecté en temps opportun, la patiente informée des risques malformatifs encourus aura l’opportunité éventuelle d’interrompre la grossesse.
Dans d’autres cas, une prise en charge intensive pourra être proposée pour minimiser les risques de l’hyperglycémie précocement installée.

Nous pouvons espérer, grâce à cette nouvelle stratégie, avoir réellement un impact sur les conséquences à court et long terme de l’hyperglycémie gestationnelle .

En présence d’une glycémie à jeun inférieure à 92 mg/dl au premier trimestre, les patientes sont invitées à réaliser une HGPO à 75 gr de glucose entre 24 et 28 semaines d’âge gestationnel.
Une seule valeur pathologique pose le diagnostic d’hyperglycémie gravidique.

Les seuils pathologiques sont: à jeun,  glycémie supérieure ou égale à 92 mg/dl(5.1mmol/l) ; 1 heure après la charge de glucose, supérieure ou égale à 180 mg/dl(10 mmol/l) et 2 heures après la charge, supérieure ou égale à 153 mg/dl(8.5 mmol/l).

Ceux-ci ont été déterminés à partir des  catégories de glycémie, les plus à risque d’effets indésirables.

Le choix devrait conduire à une stratégie économiquement efficace. Néanmoins, il serait utile de disposer de l’analyse du rapport coût /bénéfice  pour chaque catégorie de l’étude HAPO en y intégrant les facteurs de risques habituels de diabète gestationnel pour évaluer l’intérêt d’un dépistage universel ou plus ciblé(15).

En dépit des dernières avancées scientifiques dans le domaine de l’hyperglycémie gestationnelle, notamment par l’apport des études ACHOIS et HAPO, certaines questions demeurent. L’intérêt du recours à une politique de dépistage ciblée en fonction des facteurs de risque ( absents dans 40% des cas de diabète gestationnel) ou systématique n’est pas encore tranché. Actuellement la politique de dépistage reste fonction des caractéristiques de la population locale.

Références

 

Photo d’identité

Reference List

1. Leary, J., Pettitt, D. J., and Jovanovic, L. - Gestational diabetes guidelines in a HAPO world. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2010, 24, 673- 685
2.   Crowther, C. A., Hiller, J. E., Moss, J. R. et al. - Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med, 2005, 352, 2477- 2486
3.   Horvath, K., Koch, K., Jeitler, K. et al. - Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2010, 340, c1395-
4.   Landon, M. B., Spong, C. Y., Thom, E. et al. - A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med, 2009, 361, 1339- 1348
5.   O'Sullivan, J. B. and Fajans, S. S. - Selecting criteria for the diagnosis of "diabetes mellitus". Diabetes Care, 1980, 3, 565- 566
6.   Metzger, B. E., Lowe, L. P., Dyer, A. R. et al. - Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med, 2008, 358, 1991- 2002
7.   Lindsay, R. S. - Many HAPO returns: maternal glycemia and neonatal adiposity: new insights from the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) study. Diabetes, 2009, 58, 302- 303
8.   Metzger, B. E., Persson, B., Lowe, L. P. et al. - Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study: Neonatal Glycemia. Pediatrics, 2010,
9.   Persson, B. - Neonatal glucose metabolism in offspring of mothers with varying degrees of hyperglycemia during pregnancy. Semin Fetal Neonatal Med, 2009, 14, 106- 110
10.   Heslehurst, N., Ells, L. J., Simpson, H. et al. - Trends in maternal obesity incidence rates, demographic predictors, and health inequalities in 36,821 women over a 15-year period. BJOG, 2007, 114, 187- 194
11.   Shrosbree, E. - Conceptions in England and Wales, 2007. Health Stat Q, 2009, 66- 68
12.   Riskin-Mashiah, S., Younes, G., Damti, A., and Auslender, R. - First-trimester fasting hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care, 2009, 32, 1639- 1643
13.   Moss, J. R., Crowther, C. A., Hiller, J. E. et al. - Costs and consequences of treatment for mild gestational diabetes mellitus - evaluation from the ACHOIS randomised trial. BMC Pregnancy Childbirth, 2007, 7, 27-
14.   - International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care, 2010, 33, 676- 682
15.   Waugh, N., Pearson, D., and Royle, P. - Screening for hyperglycaemia in pregnancy: Consensus and controversy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2010, 24, 553- 571

 
Сделайте правильный выбор! Онлайн или реальные слоты? Играйте на реальные деньги!
займ онлайн