EnglishFrançais

Ce site a été mis à jour le 14 mars 2017

Imprimer
Analyses scientifiques

Télécharger le PDF

Editorial

La qualité de vie et la prévention sont devenues des objectifs majeurs de la médecine. En 2030 plus de 45 millions de femmes seront ménopausées (Hill K, 1996). Le traitement hormonal de la ménopause après avoir été le gold standard nécessaire pour maintenir le bien-être de la femme d'après 50 ans, était devenu le traitement à éviter après la publication des premiers résultats désastreux des études prospectives de la Women Health Initiative randomized Trial (WHI), de la Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) et de la Million Women Study (MWS). Depuis, des ré-analyses de la WHI ainsi que de nouvelles études prospectives ont amené à reconsidérer l'utilisation des hormones. Amos Pines, ancien Président de la Société Internationale de Ménopause (IMS),  résume les recommandations actuelles élaborées par l'IMS.  Il décrit parfaitement les difficultés qu'ont, actuellement, les grandes sociétés savantes à définir des recommandations précises sur le traitement des signes climatériques de la ménopause compte tenu de la difficile évaluation de la balance bénéfice/risque qui paraît varier beaucoup d'un individu à l'autre.

Parmi les signes climatériques, l'atrophie uro-génitale est souvent sous estimée bien qu'elle puisse devenir gênante. L'article de M.P. Brincat et J.Calleja-Agius qui rappelle leurs travaux récemment publiés (Climacteric, 2009) décrit très bien les mécanismes biologiques impliqués dans cette atrophie. Ils soulignent le rôle bénéfique des estrogènes contrastant avec leur rôle délétère sur le cancer du sein. Le compromis avec des estrogènes faibles comme l'estriol est discuté ainsi que l'utilisation éventuelle de SERM.

Les pathologies cardiovasculaires restent une cause majeure de décès chez la femme âgée. U. Gaspard fait un excellent rapport sur le Workshop "Ageing, Menopause, Cardiovascular disease and HRT" organisé à Pise. Il confirme le rôle important des hormones stéroïdiennes dans le développement de l'endothélium vasculaire et sa reconstitution après un traumatisme vasculaire. Le Woskshop a aussi insisté sur le rôle des estrogènes dans la fragmentation des plaques d'athérome et l'existence d'un effet bénéfique du THM s'il est pris précocement alors qu'il est délétère lorsqu'il est débuté tardivement.

Le risque de cancer du sein reste une des contre-indications majeures du THM bien que l'utilisation d'hormones naturelles limite de façon significative ce risque:

-les estrogènes seuls, à faible dose, ont des effets non significatifs sur l'incidence des cancers du sein jusqu'à 8 ans de THM (Fournier, 2008; Lyytinen H et al, 2009) mais ont un effet significatif sur les signes climatériques et l'ostéoporose. Un travail récent comparant la WHI et une étude observationnelle basée sur 17437 femmes incluses à partir de 40 centres cliniques USA,  ne montre pas de différence de risque de cancer du sein chez les femmes commençant précocement le THM après la ménopause ou après un délai qui peut aller au-delà de 15 ans (p=0.82) (Prentice RL et col, 2008a). Cette ré-analyse comportait des données jusqu'à 5 ans de traitement ;

-sous estro-progestatifs, le risque relatif de cancer du sein, évalué selon les études à 1.25-2,  dépend du progestatif. L'étude E3N (Fournier, 2008) et une récente étude norvégienne (Lyytinen H et al, 2009) montre que la progestérone naturelle et la didrogestérone associées au 17b-Estradiol n'augmentent pas de façon significative le risque de cancer du sein  alors que les progestatifs de synthèse augmentent ce risque. Cette observation soulève deux questions. Celle du rôle délétère des progestatifs de synthèse dont le mécanisme reste discuté. L'autre question est celle de l'apparente innocuité de la progestérone naturelle. Une des explications vraisemblables est que la progestérone, très rapidement métabolisée par le tube digestif, arrive à de très faibles concentrations dans les organes cibles et sa quantité est négligeable dans le sein ;

-l'intervalle de temps entre l'installation de la ménopause et le début du THM. Un travail plus récent comparant une étude observationnelle de 16 608 femmes recrutées dans 40 centres USA  et la WHI montre que le risque de cancer du sein est plus élevé chez les femmes commençant le THM (0.625 mg de CEE avec 2.5mg de MPA) très tôt dans la ménopause comparé aux femmes  le débutant tardivement et ceci de façon d'autant plus significative que le THM est démarré tardivement (sous groupes de <5 ans, 5-15 ans et >15 ans de délai après l'installation de la ménopause) (Prentice  RL, 2008b). Les femmes qui le prennent précocement et de manière prolongée sont plus à risque (plus de 5 ans). L'étude de biomarqueurs (RE, P53...) et de nombreuses observations cliniques montrent qu'il existe effectivement une corrélation inverse entre l'age et l'agressivité tumorale suggérant que la biologie des cancers du sein est dépendante de l'âge (Benz CC, 2008). Sur le plan histologique, les études sont assez consensuelles et retrouve un risque plus élevé de cancer lobulaire que de cancer ductal (ex:Lyytinen H, 2009; Fournier A et al, 2008).  Il existe aussi une involution des lobules de la glande mammaire croissante avec l'âge (Milanese TR et col, 2006) et l'incidence des cancers du sein est inversement proportionnelle à l'involution du sein. Il est donc possible qu'en commençant tardivement le THM, l'involution sénile des lobules mammaires et la biologie des cellules mammaires diminuent l'incidence des cancers du sein comparée aux femmes prenant un THM tôt dans la ménopause.

L'évaluation de la dose efficace d'estrogènes a montré que de faibles voire de très faibles doses d'estrogène étaient suffisantes pour traiter les signes climatériques de la ménopause (Prestwood KM et col, 2003, Peeyananjarassri K et Baker R. 2005,  Palacios S, 2008). Les études convergent pour montrer que ces faibles doses d'estrogène permettent aussi de diminuer l'ostéoporose et d'avoir un effet cardiovasculaire protecteur (Peeyananjarassri K et Baker R. 2005). Cet effet serait d'autant plus fort que le taux d'estrogène libre endogène est bas (Huang AJ et al 2007).

 

Au total, le clinicien se trouve actuellement confronté à proposer un THM précocement, avant la fissuration de l'endothélium vasculaire, en cas de risque cardiovasculaire ou sinon de conseiller une utilisation tardive afin de limiter le risque de cancer du sein. Par conséquent, selon l'histoire personnelle et familiale de la patiente et de son âge, la balance risque/bénéfice de l'utilisation du THM varie. L'intérêt d'utiliser des indices quantifiables paraît de plus en plus évident si on veut établir des recommandations homogènes. Reste à les élaborer!

 

 

Benz CC. 2008 Crit Rev Oncol Hematol;66:65-74.

Calleja-Agius J, Brincat MP. 2009 Climacteric Apr 22: 1-7

Fournier A et al. 2008 J Clin Oncol.;26:1260-1268.

Hill K. 1996 Maturitas ; 23 : 113-127.

Huang AG et al. 2007 Bone Miner Res. ; 22 : 1791-1797.

Ismail PM et al 2003 Steroids;68: 779-787.

Lyytinen H et al 2009 Obstet Gynecol; 113:65-73.

Prentice RL et al. 2008a, Am J Epidemiol ; 167 :1407-1415.

Prentice RL et al. 2008,b Am J Epidemiol ; 167 :1207-1216.

Milanese TR et al. 2006 J Natl Cancer Inst. ; 98 :1600-1607.

Palacios S. 2008 BMC Women's Health ; 8 : 22-26.

Peeyananjarassri K et Baker R. 2005 Climacteric; 8: 13-23.

Prestwood KM et al. 2003 JAMA;290: 1042-1048.

 
Сделайте правильный выбор! Онлайн или реальные слоты? Играйте на реальные деньги!
займ онлайн